蒋健，男，汉族，籍贯安徽，1956年4月出生。上海中医药大学附属曙光医院中医内科主任医师。第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名中医，上海市领军人才，全国政协委员，上海市文史研究馆馆员。现任世中联消化病专委会等六个全国学术团体副会长。承担科技部“十三五”重大新药创制项目，出版著作30部，发表学术论文300余篇。

　　中医临床疾病谱正在发生深刻变化，社会生活节奏加快，七情不遂所致郁证相关病证日益增多，构建郁证因机诊治体系殊属必要。

郁证诊疗体系

　　病因有内外

　　在临床中，笔者发现郁证病因同样存在外因（外源性情志病因）与内因（内源性情志病因），并非全是内因。外源性情志病因是指由不良生活事件刺激所产生的负性情绪。内源性情志病因是由内在禀赋所决定，表现为平素多思善虑、伤感寡欢、胆怯内向等，即使并无遭遇外来负性生活事件侵袭，也易患郁证。郁证情志病因可单独由外因或内因所致，也可内外因共同起作用，内因是决定性的因素。

　　形态有多种

　　郁证形态可归纳为单纯郁证与病郁同存、因郁致病与因病致郁、显性郁证与隐性郁证、狭义郁证与广义郁证几种。单纯郁证是指情志内伤所致功能性疾病；病郁同存是指单纯郁证与器质性疾病同时存在，后者又有因郁致病与因病致郁。显性郁证是指由明显七情不遂所致临床容易辨认的郁证；隐性郁证则相反，常易漏诊误诊。狭义郁证是指单纯郁证或显性郁证；广义郁证则包括病郁同存、因病致郁、隐性郁证等所有郁证形态。

　　郁证通常有情绪低落、悲伤欲哭等情志类症状和躯体类症状。当情志因素致病不甚明显（如潜意识性、隐匿心理冲突或郁证性禀赋），而临床表现以躯体类症状为主时，即为隐性郁证。根据郁证伪装外衣的不同，隐性郁证有“普衣郁证（如不寐、心悸胸痹等普通病证）”“花衣郁证（临床表现纷繁多彩）”怪衣郁证（症状怪异）”之分，临床较难识别。

　　四诊要点

　　一般望诊望神色、形体、姿态，而郁证望诊主要望眼神、面部表情。一般闻诊听声音为听语声、呼吸、咳嗽、嗳气呃逆，郁证闻诊主要听取能反映患者思想性格及心理特质的病情陈述，以察知其精神状态及禀赋。一般问诊有“十问（歌）”，郁证问诊当更注重“十问因”，了解是否存在情志致病因素。一般切诊为脉诊、按诊，郁证切诊当包括体格检查及实验室检查，以排除器质性疾病。以下为郁证四诊简易判断要点。

　　望诊：眼神忧郁哀伤或瞳光寒峻，表情僵硬，面部线条欠柔和，不善笑，默默状。

　　闻诊：唉声叹气，不由自主地深吸气，自主嗳气，太息。

　　问诊：外源性情志病因，因不良生活事件刺激而产生负性情绪；内源性情志病因，由内在性格禀赋或人格性格特质所致。

　　切诊：脉诊按诊，体格检查，实验室检查，相关抑郁焦虑量表测量。

　　闻问结合：郁证诊断常将闻诊问诊有机结合，边闻边问，由问得闻。

　　如：“很久以前”，患者喜从多年以前的病史开始详诉；“顷刻狂泻”，将海量病情信息倾吐于一时，内容呈碎片化、断裂化；“重复唠叨”，重复诉说病情或再三询问同一问题；“疑病过忧”，过度担忧健康或夸大躯体症状，反复求医问药；“答非所问”，不能直截了当、简明扼要地回答问询的要点；“答非所问”，不能直截了当、简明扼要地回答问询的要点；“纷繁杂乱”，愁诉多样广泛，分不清主要、次要不适，或每次说法不一；“怪异症状”，症状怪异或不符合常识与逻辑；“阿是症状”，随医生问到哪里，哪里即有不适。

　　从郁论治内涵

　　从郁论治内涵有狭义与广义之分。狭义从郁论治就是疏肝解郁，广义从郁论治包括养心安神、镇惊定志、健脾养心、清泻心火、交通心肾、清肝泄热、理气化痰祛瘀瘀等多种治法，还包括修身养性、心理疏导等非药物情志疗法。看病应看人，看人需看心；治病毋忘医人，疗疾毋忘治心。以人为本是中医诊疗的关键。

郁证脾胃病诊疗框架

　　脾胃病分郁证性与非郁证性

　　运用以上有关郁证概念，笔者初步构建了郁证性心病、郁证性肝病、郁证性脾病因机证治体系。现以脾胃病为例解释如下。

　　脾胃病可划分为非郁证性脾胃病(器质性消化系疾病)与郁证性脾胃病(精神心理因素所致的功能性胃肠病)两类。后者由情志因素作为发病原因，影响到肝主疏泄、心主神明、脾藏意志的功能，从而出现脾胃病的临床表现，本质上乃是披着脾胃病外衣的郁证，即症在脾胃，机在肝心，治需从郁。

　　郁证性脾胃病临床表现

　　郁证性脾胃病因情志因素诱发、加重或消长变化，临床表现有三种类型：①情志类表现，如默默悲伤、忧思抑郁等；②脾胃病临床表现，诸如反酸、嗳气、呕恶、嘈杂、纳呆、胃痛、痞满、泄泻、便秘等；③脾胃病以外的躯体症状，诸如头痛、眩晕、耳鸣、口苦、胸胁满痛等肝郁表现，心悸怔忡、胸闷气短、不寐多梦、健忘等心郁表现和疲惫倦怠、嗜卧、气短气怯、心腹膨胀等脾郁表现。

　　诊断郁证性脾胃病要先排除器质性胃肠病。

　　郁证性脾胃病的治疗原则

　　郁证性脾胃病从郁论治是基本原则，但临床治疗时尚需注意以下4点：

　　①从郁论治药物疗法与非药物情志疗法相结合，重视辅助运用劝说开导等心理疗法；

　　②从郁论治与郁证脏腑定位结合，如解肝郁、解心郁、解脾郁等；

　　③从郁论治即是治本，此外尚应与辨“症”论治相结合，以进一步提高疗效。如痞满注重使用条畅气机药物，便秘加用润肠通便药物，诸如此类。

　　④从郁论治与从痰论治及从瘀论治相结合。郁证气机郁滞容易产生痰瘀，痰瘀既成又可成为郁证因机。

　　笔者认为，可拓展郁证诊疗思路与领域，临证不为证候现象所迷惑，把握郁证本质并采用从郁论治，就是最本质的辨证论治，有助于提高临床疗效。（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）